2Composition qualitative et quantitative
Chaque comprimé contient 800 mg de chlorhydrate de sevelamer. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
3Forme pharmaceutique
Comprimé pelliculé (comprimé) Comprimé pelliculé blanchâtre et ovale, gravé avec la mention « RG800 » sur une face.
4Données cliniques
4.1Indications thérapeutiques
Renagel est indiqué pour le contrôle de l’hyperphosphorémie chez l’adulte en hémodialyse ou dialyse péritonéale.
Renagel doit être utilisé dans le cadre d’une approche thérapeutique multiple, pouvant inclure des suppléments calciques, de la vitamine 1,25 – dihydroxy D3 ou un analogue, pour prévenir le développement d’une ostéodystrophie rénale.
4.2Posologie et mode d'administration
Posologie
Dose initiale La dose initiale recommandée de chlorhydrate de sevelamer est de 2,4 g, ou de 4,8 g par jour en fonction des besoins cliniques et du taux de phosphates sériques. Renagel doit être pris trois fois par jour au cours des repas.
Taux de phosphate sérique chez les patients Posologie initiale de non traités par chélateurs du phosphate Renagel 800 mg comprimés 1,76 - 2,42 mmol/L (5,5-7,5 mg/dl) 1 comprimé 3 fois par jour > 2,42 mmol/L (> 7,5 mg/dl) 2 comprimés 3 fois par jour
Chez les patients précédemment sous chélateurs de phosphate, la posologie initiale de Renagel doit correspondre gramme par gramme à la dose du chélateur avec surveillance ultérieure des taux de phosphates sériques jusqu’à obtention de la dose quotidienne optimale.
Augmentation des doses et posologie d’entretien La concentration sérique de phosphate doit être régulièrement contrôlée et la dose de chlorhydrate de sevelamer augmentée par paliers de 0.8 g trois fois par jour (2.4 g/j) en vue de réduire ce taux à 1,76 mmol/L (5,5 mg/dl) ou moins. Le phosphate sérique doit être mesuré toutes les deux à trois semaines jusqu’à stabilisation du taux sérique de phosphate, puis régulièrement par la suite.
La plage posologique peut varier entre 1 et 5 comprimés de 800 mg par repas. La dose quotidienne moyenne réelle utilisée au cours de la phase chronique d’une étude clinique d’une durée d’un an était de 7 grammes de sevelamer.
Population pédiatrique La sécurité et l'efficacité de ce produit chez les enfants de moins de 18 ans n'ont pas été établies.
Insuffisance rénale La tolérance et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies chez les patients en prédialyse.
Mode d’administration Voie orale Les patients doivent prendre Renagel au cours des repas et se conformer au régime alimentaire prescrit. Les comprimés doivent être avalés entiers sans être écrasés, mâchés ou coupés en morceaux avant administration.
4.3Contre-indications
- Hypersensibilité au sevelamer ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
- Hypophosphorémie
- Occlusion intestinale.
4.4Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
L’efficacité et la tolérance du Renagel n’ont pas été étudiées chez les patients souffrant de :
- troubles de la déglutition
- maladie intestinale inflammatoire non contrôlée
- troubles du transit gastro-intestinal, y compris gastroparésie non traitée ou sévère, diverticulose, rétention du contenu gastrique et transit anormal ou irrégulier
- patients ayant des antécédents de chirurgie gastrointestinale majeure
Par conséquent, Renagel doit être administré avec précaution chez les patients présentant ces pathologies.
Occlusion intestinale et iléus / subiléus Dans de très rares cas, une occlusion intestinale et un iléus/subiléus ont été observés chez des patients pendant le traitement parchlorhydrate de sevelamer. La constipation peut être un symptôme précurseur. Les patients constipés doivent être attentivement suivis pendant le traitement par chlorhydrate de sevelamer. Ce traitement doit être réévalué chez le patient en cas d’apparition d’une constipation sévère ou de symptômes gastrointestinaux sévères.
Vitamines liposolubles En fonction de l'apport alimentaire et de la nature de l'insuffisance rénale en phase terminale, les patients dialysés sont susceptibles de développer une hypovitaminose A, D, E et K. On ne peut exclure que Renagel fixe les vitamines liposolubles présentes dans l’alimentation.Par conséquent, chez les patients ne recevant pas de compléments vitaminiques, la surveillance des concentrations de vitamines A, D et E, et l'évaluation de la concentration en vitamines K par la mesure du temps de prothrombine doivent être envisagées et un complément en vitamines doit être administré si nécessaire. Une surveillance particulière des concentrations en vitamines et de l’acide folique est recommandée chez les patients sous dialyse péritonéale, les concentrations des vitamines A, D, E et K n’ayant pas été mesurées chez ces patients dans l’étude clinique.
Carence en folates Les données actuellement disponibles ne permettent pas d'exclure la possibilité d'une carence en folates au cours d’un traitement prolongé par Renagel.
Hypocalcémie / hypercalcémie Les patients présentant une insuffisance rénale peuvent développer une hypocalcémie ou une hypercalcémie. Renagel ne contient pas de calcium. La calcémie doit être surveillée dans le cadre de la prise en charge normale d'un patient dialysé. Une supplémentation calcique doit être administrée en cas d'hypocalcémie.
Acidose métabolique L'insuffisance rénale chronique est un facteur de prédisposition de l’acidose métabolique. Une aggravation de l’acidose a été rapportée lorsque le sevelamer a été substitué à d’autres chélateurs de phosphore dans plusieurs études, avec des taux de bicarbonate observés chez les patients sous sevelamer inférieurs à ceux observés chez les patients sous chélateurs à base de calcium. Une surveillance accrue des taux sériques de bicarbonate est donc recommandée.
Péritonite Les patients sous dialyse sont à risque d’infections inhérent à la méthode de dialyse utilisée. La péritonite est une complication connue survenant chez les patients sous dialyse péritonéale (DP). Dans une étude clinique avec Renagel, plusieurs cas de péritonite ont été rapportés. Par conséquent, les patients sous DP doivent faire l’objet d’une surveillance étroite afin d’assurer le respect des conditions d’asepsie et la reconnaissance précoce de tous les signes et symptômes associés à une péritonite ainsi que sa prise en charge rapide.
Difficultés de déglutition et risque d’étouffement : Des difficultés pour avaler les comprimés de Renagel ont été signalées dans de rares cas. Pour la plupart, il s’agissait de patients ayant des co-morbidités associées, notamment des troubles de la déglutition ou des anomalies œsophagiennes. Une attention particulière doit être apportée lorsque Renagel est prescrit à des patients présentant des troubles de la déglutition.
Hypothyroïdie Chez les patients présentant une hypothyroïdie traitée par lévothyroxine et recevant du chlorhydrate de sevelamer, une surveillance plus étroite est recommandée (voir rubrique 4.5).
Traitement chronique au long cours En l'absence de données sur l'utilisation chronique du sevelamer au-delà de 1 an, l'absorption et l'accumulation potentielles du sevelamer au cours d’un traitement chronique prolongé ne peuvent être totalement exclues (voir rubrique 5.2).
Hyperparathyroïdie Renagel seul n’est pas indiqué pour le contrôle de l’hyperparathyroïdie. Chez des patients souffrant d’une hyperparathyroïdie secondaire, Renagel doit être utilisé dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique globale, pouvant inclure des suppléments calciques, de la vitamine 1,25 – dihydroxy D3 ou un analogue, pour réduire les concentrations d’hormone parathyroïdienne intacte (PTHi).
Chlorémie La chlorémie peut augmenter pendant le traitement avec Renagel dans la mesure où le chlore peut être échangé avec le phosphore dans la lumière intestinale. Bien qu’aucune augmentation cliniquement significative de la chlorémie n’ait été observée pendant les études cliniques, la chlorémie doit être surveillée comme c’est le cas lors du suivi normal d’un patient dialysé. Un gramme de Renagel contient environ 180 mg (5,1 mEq) de chlore.
Troubles inflammatoires gastro-intestinaux Des cas de troubles inflammatoires graves affectant différentes parties du tractus gastro-intestinal (comprenant des complications graves telles que hémorragie, perforation, ulcération, nécrose, colites et masse colique/masse au niveau du caecum) associés à la présence de cristaux de sevelamer ont été rapportés (voir rubrique 4.8). Les troubles inflammatoires peuvent se résoudre à l’arrêt du sevelamer. Le traitement par chlorhydrate de sevelamer devra être réévalué chez les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux sévères.
4.5Interaction avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction
Dialyse Aucune étude d’interaction n’a été effectuée chez des patients dialysés.
Ciprofloxacine
Dans les études d’interaction portant sur des volontaires sains, le chlorhydrate de sevelamer a diminué la biodisponibilité de la ciprofloxacine approximativement de 50 % lorsqu'elle était administrée avec Renagel. Par conséquent, Renagel ne doit pas être administré en même temps que la ciprofloxacine.
Antiarythmiques et anticonvulsivants Les patients qui recevaient des médicaments anti-arythmiques pour traiter une arythmie ou des médicaments anticonvulsivants pour traiter des troubles épileptiques ont été exclus des essais cliniques. Le chlorhydrate de sevelamer ne sera prescrit qu’avec prudence chez les patients qui prennent également ces médicaments.
Lévothyroxine Depuis la commercialisation, de très rares cas d’élévation des concentrations de thyréostimuline (TSH) ont été rapportés chez des patients traités conjointement par lévothyroxine et le chlorhydrate de sevelamer. Par conséquent, une surveillance plus étroite des concentrations de TSH est recommandée chez les patients recevant ces deux médicaments.
Ciclosporine, mycophénolate mofétil et tacrolimus chez les patients transplantés Une diminution des taux de ciclosporine, de mycophénolate mofétil et de tacrolimus ont été signalés chez des patients transplantés lors de co-administration avec le chlorhydrate de sevelamer, , mais ceci sans conséquence clinique (par ex. rejet de greffe),. L’éventualité d’une interaction médicamenteuse ne peut donc pas être exclue et une surveillance étroite des concentrations sanguines de mycophénolate mofétil, de ciclosporine et de tacrolimus doit être envisagée durant la co- administration et après son arrêt.
Digoxine, warfarine, énalapril, métoprolol Renagel n'a montré aucun effet sur la biodisponibilité de la digoxine, de la warfarine, de l'énalapril ou du métoprolol lors d'études d'interaction chez le volontaire sain.
Inhibiteurs de la pompe à protons Depuis la commercialisation, de très rares cas d’élévation des concentrations en phosphates ont été rapportés chez des patients traités conjointement par des inhibiteurs de la pompe à protons et le chlorhydrate de sevelamer.
Biodisponibilité Renagel n’est pas absorbé et peut influer sur la biodisponibilité d’autres médicaments. Lorsqu’un médicament est administré et qu’une baisse de sa biodisponibilité pourrait avoir un impact clinique non négligeable sur sa tolérance ou son efficacité, ce médicament doit être administré au moins une heure avant ou trois heures après Renagel, ou le médecin doit envisager une surveillance des taux sanguins.
4.6Fertilité, grossesse et allaitement
Grossesse L'innocuité du chlorhydrate de sevelamer n'a pas été établie chez les femmes enceintes. Dans les études chez l'animal, aucune toxicité embryo-fœtale n'a été retrouvée avec Renagel. Cependant en cas de grossesse Renagel ne doit être administré qu'en cas de réelle nécessité et après une évaluation attentive du rapport risques/bénéfices tant pour la mère que pour le fœtus (voir 5.3).
Allaitement L'innocuité du chlorhydrate de sevelamer n'a pas été établie chez les femmes qui allaitent. Renagel ne doit être administré chez une femme qui allaite qu’en cas de réelle nécessité et après une évaluation attentive du rapport risques/bénéfices tant pour la mère que pour le nourrisson (voir 5.3).
Fertilité Il n’existe aucune donnée concernant l’effet du sevelamer sur la fertilité chez l'homme.
Des études chez l’animal ont montré que le sevelamer n’avait pas d’incidence sur la fertilité des rats mâles et femelles, exposés à des doses équivalentes chez l’homme à deux fois la dose maximale de 13 g/jour utilisée dans les essais cliniques, sur la base d’une comparaison des surfaces corporelles.
4.7Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Le sevelamer n’a qu’un effet négligeable, voire aucun effet sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.
4.8Effets indésirables
Résumé du profil de sécurité Les effets indésirables les plus fréquemment observés (≥ 5 % des patients) appartenaient tous à la classe de système d’organes « Affections gastro-intestinales ».
Tableau listant les effets indésirables Des études en groupes parallèles portant sur 244 patients hémodialysés traités sur une période allant jusqu’à 54 semaines et sur 97 patients en dialyse péritonéale traités sur une période de traitement de 12 semaines ont été menées. Les effets indésirables issus de ces études (299 patients), d’essais cliniques non contrôlés (384 patients) et qui sont rapportés spontanément après commercialisation sont classés dans le tableau ci- dessous en fonction de leur fréquence. La classification par fréquence d’événements indésirables est la suivante : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), peu fréquent (≥1/1.000, <1/100), rare (≥1/10.000, <1/1.000), très rare (<1/10.000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
Système Très fréquent Fréquent Peu fréquent Très rare Fréquence classe organe indéterminée Affections du Hypersensibilité*
système immunitaire
Troubles du Acidose,
métabolisme augmentation
et de la de la
nutrition chlorémie
Affections Nausées, Diarrhée, Douleur
gastro- vomissements dyspepsie, abdominale,
intestinales flatulence, occlusion
douleur intestinale,
abdominale ileus/subileus,
haute, diverticulite,
constipation perforation
intestinale1, hémorragie gastro- intestinale*1, ulcération intestinale*1, nécrose gastro- intestinale*1, colite*1, masse intestinale*1
Affections de Prurit,
la peau et du éruption
tissu sous- cutanée
cutané
Investigations Dépôt de cristaux dans l’intestin*1 *après commercialisation 1 Voir la mise en garde sur les troubles inflammatoires gastro-intestinaux en rubrique 4.4
Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration – voir Annexe V.
4.9Surdosage
Renagel a été administré à des volontaires sains à des doses allant jusqu’à 14 grammes, équivalant à dix-sept comprimés de 800 mg par jour pendant huit jours sans effet indésirable.
5Propriétés pharmacologiques
5.1Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : Traitement de l’hyperphosphorémie. Code ATC : V03AE02.
Renagel contient du sevelamer, un chélateur du phosphate, polymère du chlorhydrate de poly(allylamine) non absorbé, dépourvu de métal et de calcium. Il contient plusieurs amines séparées par un ion carbone de la structure polymérique. Ces amines sont partiellement ionisées dans l’intestin et interagissent avec les molécules de phosphate à travers des liaisons ioniques et hydrogène. Grâce à la chélation du phosphate dans le tractus gastro-intestinal, le sevelamer réduit la concentration de phosphate dans le sérum.
Dans des essais cliniques, sevelamer s’est montré efficace dans la réduction du phosphore sérique chez des patients en hémodialyse ou dialyse péritonéale.
Le sevelamer diminue l’incidence des épisodes hypercalcémiques en comparaison à des patients utilisant uniquement des chélateurs de phosphate à base de calcium, probablement car le produit lui- même ne contient pas de calcium. Il a été prouvé que les effets sur le phosphate et le calcium avaient été maintenus tout au long d’une étude avec un an de suivi.
Le sevelamer fixe les acides biliaires in vitro et in vivo dans des modèles animaux. La fixation des acides biliaires par des résines échangeuses d’ions est une méthode bien connue pour diminuer la cholestérolémie. Dans des essais cliniques, le taux moyen de cholestérol total et de LDL cholestérol a diminué de 15 à 31%. Cet effet est observé après 2 semaines et se maintient avec un traitement à long terme. Les triglycérides, le HDL cholestérol et l’albumine n’ont pas varié.
Dans les études cliniques réalisées chez des patients hémodialysés, le sevelamer seul n’a pas eu d’effet constant et cliniquement significatif sur la concentration sérique d’hormone parathyroïdienne intacte (PTHi). Toutefois, dans l’étude sur 12 semaines incluant des patients en dialyse péritonéale, des réductions similaires de la PTHi comparables à celles des patients recevant de l’acétate de calcium ont été observées. Chez des patients souffrant d’une hyperparathyroïdie secondaire, Renagel doit être utilisé dans le cadre d’une approche thérapeutique multiple, pouvant inclure des suppléments calciques, de la vitamine 1,25 – dihydroxy D3 ou un analogue, pour réduire les concentrations d’PTHi.
Lors d’un essai clinique d’une durée d’un an, Renagel n’a eu aucun effet indésirable sur le remodelage osseux ou sur la minéralisation osseuse par rapport au carbonate de calcium.
5.2Propriétés pharmacocinétiques
Renagel n’est pas absorbé dans le tractus gastro-intestinal, d’après les résultats d’une étude pharmacocinétique de dose unique chez les volontaires sains. Il n’y a pas eu d’étude pharmacocinétique chez des insuffisants rénaux (voir rubrique 4.4).
5.3Données de sécurité préclinique
Dans des études précliniques chez des rats et des chiens, Renagel à une dose représentant 10 fois les doses maximales humaines a réduit l’absorption des vitamines liposolubles D, E et K, et d’acide folique.
Dans une étude chez le rat, suite à l’administration d’une dose de sevelamer 15 à 30 fois supérieure à la dose prescrite chez l’homme, une augmentation du cuivre sérique a été détectée. Celle-ci n’a pas été confirmée dans une étude chez le chien, ni lors des essais cliniques.
Actuellement, aucune donnée formelle concernant le potentiel cancérigène n’est disponible. Cependant, des études in vitro et in vivo ont indiqué que Renagel ne présente pas de potentiel génotoxique. En outre, le médicament n’est pas absorbé dans le tractus gastro-intestinal.
Les études sur la reproduction n’ont montré aucun signe indiquant que le sevelamer induisait des effets embryolétaux, fœtotoxiques ou tératogènes aux doses étudiées (jusqu’à 1 g/kg/jour chez les lapins et jusqu’à 4,5 g/kg/jour chez les rats). Des déficits d’ossification squelettique ont été observés en plusieurs sites chez des fœtus de rats femelles recevant du sevelamer 8 à 20 fois la dose maximale humaine de 200 mg/kg. A ces doses élevées, les effets peuvent résulter d’une déplétion en vitamine D et/ou vitamine K.
6Données pharmaceutiques
6.1Liste des excipients
Noyau du comprimé : Silice colloïdal anhydre Acide stéarique
Pelliculage : Hypromellose (E464) Monoglycérides diacétylés
6.4Précautions particulières de conservation
A conserver à une température ne dépassant pas +25ºC. Conserver le flacon soigneusement fermé pour le protéger de l’humidité.
6.5Nature et contenu de l'emballage extérieur
Flacons PEHD, avec un bouchon en polypropylène de sécurité pour les enfants et un scellé par induction en aluminium.
Le contenu des boîtes est le suivant : 1 flacon de 100 comprimés pelliculés 1 flacon de 180 comprimés pelliculés Conditionnement multiple de 180 comprimés pelliculés (6 flacons de 30 comprimés) Conditionnement multiple de 360 comprimés pelliculés (2 flacons de 180 comprimés) Conditionnement multiple de 540 comprimés pelliculés (3 flacons de 180 comprimés)
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6Précautions particulières d'élimination
Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.
7Titulaire de l'autorisation de mise sur le marché
Sanofi Winthrop Industrie, 82 Avenue Raspail, 94250 Gentilly, France
8Numéro(s) d'autorisation de mise sur le marché
EU/1/99/123/008 1 flacon de 180 comprimés pelliculés EU/1/99/123/009 Conditionnement multiple de 360 comprimés pelliculés (2 flacons de 180
comprimés)
EU/1/99/123/010 Conditionnement multiple de 540 comprimés pelliculés (3 flacons de 180 comprimés)
EU/1/99/123/011 1 flacon de 100 comprimés pelliculés EU/1/99/123/012 1 flacon de 180 comprimés pelliculés sans étui EU/1/99/123/013 Conditionnement multiple de 180 comprimés pelliculés (6 flacons de 30
comprimés)
9DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE
L’AUTORISATION
Date de première autorisation : 28 janvier 2000 Date de dernier renouvellement : 19 Novembre 2014
10Date de mise à jour du texte
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu/.